성 명	소속동아리 (단체)	주민번호 (앞6자리)	활동일자	활동시간	활동장소	활동내용
비 고
확인자	소 속				성 명	(인)
	직 책				연락처

자원봉사 동아리․단체․개인 활동 확인서

(사)안전지킴이운동본부 대표 귀하